帮困救助
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    上海市金山区红十字会
    人道救助基金
    327740-08010330295
    上海农商银行金山支行
     
    帮困救助表
     

    金山区红十字会博爱助困------“雪中送炭”帮困申请表
    ________街道(镇)、工业区_________居(村)委                  救助编号:金
    姓名   性别   年龄   身份证号  
    工作单位   受助人月收入   学历  
    户口地址   居住地址  
    电话   手机   邮编  
    员情况  姓名 年龄 学历 与本人关系 工作单位 年总收入
               
               
               
               
               
     
    以往经费发生 情况 时间 发生总医疗费用 自负金额 自费金额 报销金额 已救助金额
               
               
               
               
    计合            
    基层单位意见 镇(街道)、金山工业区红会 区红会意见
    (签章) 意见(签章) (签章)
    救助金额   救助日期  
    注:每一项请街镇必填(以往经费情况,附每笔医疗费专用收据复印件)            
                  申报日期: 2013年